MAIGO RIENER ⟩ Eesti tervishoiusüsteem vajab restarti (5)

Eriarstid võtavad tööpäeva jooksul sageli vastu ­20–30 patsienti. Patsient saab vastuvõtu jooksul tihtipeale arsti tähelepanu 6–10 minutiks ning arst kirjutab ajapuuduse tõttu haiguslukku vaid paar lauset, kui sedagi.

Mõnikord kirjutab haiguslukku need laused hoopis vastuvõtu juures viibiv õde või assistent. Naljakas, kuid dramaatiline näide päriselust: «Patsiendile määratud keemiaravi, sest patsient suunatud päevaravi osakonda.»

Otsekui ülestunnistuse kirjutamine prokurörile

Haiguslugude kirjutamise ja patsientidega suhtlemise kultuuri õpetavad noorarstile selgeks vanemad kolleegid, pärandades oma oskusi ja teadmisi kujundlikus mõttes edasi suust suhu. Näiteks minu residentuuriõppe üks juhendaja soovitas haiguslugu kirjutades mõelda, et sa justkui kirjutaksid kirja prokurörile, et vältida vangi minemist. Tegelikult on patsiendi terviseandmete selge kirjeldamine mõeldud aga selle jaoks, et patsiendi raviteekond oleks võimalikult täpselt ja objektiivselt uuesti rekonstrueeritav ja kontrollitav.

Soomes töötades sai esimeste nädalatega selgeks, et kirjeldavaid ja selgitavaid haiguslugusid on vaja kirjutada enda jaoks, oma kolleegide jaoks, noorkolleegidele ja ennekõike patsiendi õpetamiseks. Kui haiguslugu kirjeldab kenasti ära, mis diagnoosid on patsiendil, millised vaevused teda koormavad, mis on ravi eesmärk, millist ravi patsient saama peab ja millised riskid sellega seonduvad, siis see objektiivne info teenib kõiki inimesi, kes patsiendiga tema raviteekonnal kokku puutuvad. Ka patsiendil peab olema selge arusaam oma haiguse olemusest, et ta saaks oma ravi kohta otsuseid koos arstiga langetada.

Soomes töötades sai esimeste nädalatega selgeks, et kirjeldavaid ja selgitavaid haigus­lugusid on vaja kirjutada enda jaoks, oma kolleegide jaoks, noorkolleegidele ja ennekõike patsiendi õpetamiseks.

Noored kolleegid õpivad patsiendi humaanset käsitlust häid haiguslugusid lugedes. Kolleegid saavad jätkata patsiendi ravimist, kui arst puhkusele läheb või ise haigeks jääb. Haiguslugude kirjutamise kvaliteedi parandamiseks astus Soomes KELA (riiklik tervisekindlustus) mitukümmend aastat tagasi otsustava sammu, keeldudes tervishoiuteenuste osutajatele välja maksmast raviarveid, kui haiguslood ei vastanud seaduslikele nõuetele.

Ebateadust jagub mitmel pool kahjuks küllaga

Eesti tuntuim perearst ja riigikogu saadik kutsus üles «ebateaduse süsteemset levitamist kuulutama kuriteoks». Sellise üleskutsega nõustuvad paljud, kuid selles kontekstis tuleks ka paljudel nõustujatel vaadata peeglisse.

Elukestva õppe jooksul oleme arstidena saanud kaasa hulgaliselt suust suhu kantavaid uskumusi, millel pole sageli tõepõhja all, ja seetõttu levitavad paljud arstid ise ekslikult müüte. Näiteks soovitatakse ühes Tallinna ravikabinetis rinnapõletikku ravida kapsalehega, mõned taastusraviarstid on aga soovitanud kasutada seljavalu raviks magnee­siumi ja B-rühma vitamiine.

Paljud vähiarstid keelavad aga vähist paranenud patsientidel saunas käia, lennukiga reisida, massaažis käia, päikese käes viibida või jalgrattaga sõita, väites, et nende tegevuste tõttu võib vähk «tulla tagasi». Mis siis, et retsidiivi risk sõltub ikka sellest, kas operatsiooni või kiiritusraviga saadi kogu haigus eemaldatud või mitte. Vähk ei käi kuskil ära, et siis jälle tagasi tulla!

Vähisurmade vähendamine statistika abil

Et minu väited halbade haiguslugude kohta ei oleks võetavad Eestist põgenenud arsti heietustena Soome laeva peal, siis toon siia kõrvale tõestuseks näiteid.

2021. aastal riigikontrolli avaldatud auditis «Pahaloomuliste kasvajate avastamine ja patsiendi ravile suunamine» oli eraldi ära märgitud väga halb haiguslugude dokumenteerimise kvaliteet. Patsientide haiguslugusid lugenud eksperdid leidsid, et epikriisides puudus teave, mis aitaks perearstidel vähipatsienti raviteekonnal toetada ja samal ajal ravida teisi kaasnevaid haigusi. Ei olnud võimalik aru saada vähipatsientide ravietappidest. Haiguslugudes ei olnud kirjeldusi patsientide läbivaatuse kohta, mille tõttu jäi kahtlus, et arstid ei teinud süstemaatiliselt läbivaatusi.

Lisaks ei olnud haiglate infosüsteemide põhjal võimalik analüüsida, kui pikad on ravi ooteajad. Selleks, et mingid andmed esitada, võeti auditi kokkukirjutamisel arvesse vaid need juhtumid, kus info oli piisav, ehk osa tõest kanti lihtsalt maha.

Teine ekstreemne näide haiguslugude dokumenteerimise halva kvaliteedi kohta on 2022. aastal Tervise Arengu Instituudi (TAI) teadlaste ja Eesti arstide teadusartikkel «Evidence of overestimating prostate cancer mortality in Estonia: a population-based study». 2017. aasta registrite andmetel suri eesnäärmevähki 277 meest, kuid haiguslugusid uuesti läbi vaadates selgus üllatuslikult, et surmapõhjused olid sageli valesti märgitud ja «tegelikult võttis 2017. aastal eesnäärmevähk Eestis vaid 181 inimese elu». Peale seda avastust oli palju rõõmustavaid pressiteateid selle kohta, et «Eestis sureb eesnäärmevähki kirjapandust vähem mehi», ning tehti järeldus, et Eestis on eesnäärmevähi ravi Euroopa tasemel.

Haiglate infosüsteemide põhjal ei olnud võimalik analüüsida, kui pikad on ravi ooteajad. Selleks, et mingid andmed esitada, võeti auditi kokkukirjutamisel arvesse vaid need juhtumid, kus info oli piisav, ehk osa tõest kanti lihtsalt maha.

Huvitaval kombel jäi teadlastel kritiseerimata algandmete kvaliteet – lausa 96 korral 277st oli surma põhjus valesti määratud ehk valesti dokumenteeritud. Kas teadlaste ja arstide eesmärk oli fakte väänata ja jutustada selle uuringu põhjal endale sobivat lugu?

Selline avastus peaks õiges teadlases tekitama paranoilise kahtluse kogu registri andmete kvaliteedi suhtes. Selleks, et sellise avastuse peale midagi üldse järeldada, oleks pidanud läbi analüüsima kõikide 2017. aastal surnud meeste haiguslood (2017. aastal suri statistikaameti andmetel 7325 ja TAI andmebaaside alusel 7295 meest).

Ainus võimalik järeldus sellise uuringu alusel saab olla vaid see, et registriandmete kvaliteet on nii halb, et usaldusväärset analüüsi nende põhjal ei ole võimalik teha. Ning mis veel olulisem: sellised üldistused vigaste andmebaaside põhjal võivad kahjustada Eesti teaduse rahvusvahelist mainet ja tõsiseltvõetavust.

Eetikanormide rikkumine põhjustas surma

Üks minu õppejõud on öelnud: «Kui eetika kaob meditsiinist, siis pole mõtet seda ka kusagilt mujalt otsida.»

Eetika on just see nähtamatu liim, mis seob kvaliteetsed andmed ja tõenduspõhised ravivõtted meditsiiniks. Eetika ei ole iseenesest raviefektiivsuse mõõdupuu, kuid uuringud näitavad, et kui arstid ei pea meditsiinieetika printsiipidest kinni, siis halvenevad ka ravitulemused. Kõige olulisem printsiip on see, et patsienti ravitakse vastavalt tema tahtele, sest nagu ütleb Maailma Arstide Liidu Helsingi deklaratsioon, ilma patsiendi informeeritud nõusolekuta ei eksisteeri ka tõenduspõhisust.

Põhja-Eesti regionaalhaigla kinnitatud andmetel põhjustas kiiritusravi aastatel 2016–2018 lausa 27-le eesnäärmevähki põdevale patsiendile tõsiseid kõrvaltoimeid ehk suurel osal patsientidest kujunesid välja eluohtlikud fistulid (pärasoole ja põie vahelised uurised), mille tõttu tuli elu päästmiseks teha invaliidistav operatsioon. Paraku on sellest hoolimata 13 patsienti kiiritusravi põhjustatud komplikatsioonide tõttu nüüdseks surnud. Patsientidele sai saatuslikuks tõsiasi, et kiiritusravi tehes ei pööratud piisavalt tähelepanu tervete kudede ja organite kaitsmisele.

Regionaalhaigla asutusesisesed ja rahvusvahelised QUANTECi kriteeriumid on andnud selged kriitilised doosipiirangud iga elundi ruum­ala mahu kohta. Raviviga seisneb selles, et kui ei suudetud koostada turvalisusnõuetele vastavaid kiirgusdoosi jaotuvusega raviplaane, siis ei oleks tohtinud üldse patsientide ravimist alustada.

13 patsienti on kiiritusravi põhjustatud komplikatsioonide tõttu nüüdseks surnud. Patsientidele sai saatuslikuks tõsiasi, et kiiritusravi tehes ei pööratud piisavalt tähelepanu tervete kudede ja organite kaitsmisele.

Regionaalhaigla arstid tunnistavad, et kiiritusravi saanud patsiente ei informeeritud adekvaatselt kiiritusravi võimalikest kõrvaltoimetest, mille tõttu ei saanud patsiendid nõustuda raviga õigetel tingimustel, ning et sellise käsitluse alusel on tehtud eluohtlik ravi patsientide tahte vastaselt. Hiljem, eluohtlike kõrvaltoimete ilmnedes, ei informeeritud patsiente, et tüsistused olid tingitud liiga kõrgest kiiritusravi doosist tervetele kudedele – pärasoolele ja põiele.

Teine raviviga seisneb selles, et haiguslugudesse ei tehtud asjakohaseid märkmeid, et vältida patsientide valesti käsitlemist teiste kolleegide poolt. Enamikul juhtudel võeti patsientidelt peale kiiritusravi korduvalt biopsiaid, et välja selgitada pärasoole seina struktuuri muutuse või veritsuse põhjust. On teada fakt, et kiiritusravi järel võetud pärasoole biopsiad suurendavad fistuli tekke riski, ning õigesti tegutsedes oleks mõningatel juhtudel võinud eluohtlike tüsistuste väljakujunemist vältida.

Põhja-Eesti regionaalhaigla kiiritusravi keskuse näidete põhjal joonistub konkreetselt välja seaduspärasus, kuidas eetikanormide rikkumine, puudulikud meditsiiniteadmised, vigade varjamine ning puudulik terviseandmete dokumenteerimine võivad põhjustada patsiendi surma.

Põgeneda, rünnata vastu või mängida surnut

Aga kas on õiglane veeretada kogu süü vaid arstide kaela, kui haiglajuhtide jaoks ei ole raviteenuse sisu oluline? Kui tervishoiu efektiivsust on hinnatud aastakümneid vaid selle alusel, kui palju haigusjuhte haiglaseinte vahelt läbi käib, siis muganduvad ju ka arstid oma töö tulemuste parandamiseks vastavalt. Sellisel kujul arstitöö sisu on arvete esitamise teenus tervisekassale.

Aga kui ettevõtte edukuse mõõdupuu on kasumi teenimine, siis tekitab see tahes-tahtmata olukordi, kus juhid langetavad kergemeelsemalt ebaeetilisi otsuseid – lihtsaim viis puult viljade kättesaamiseks on puu maharaiumine. Eetilise hääbumisega kaasneb töötajate moraali langus, mille tõttu lõpuks kannatavad patsiendid.

2024. aasta meditsiinimõjutaja uuris põhjuseid, miks arstid lahkuvad erialaselt töölt. Sama teemakäsitlus oli fookuses ka Eesti Arstide Liidu eetikakonverentsil.

Doktor Priit Tohvri arvates toob kultuuri muutuse kaasa see, kui alustame muutust iseendast. Uuringute alusel aga põhjustab toksilise töökeskkonna hirmukliimal põhinev juhtimiskultuur: usaldamatus, hirm vigade tegemise ja tunnistamise ees, manipuleerimine, ületööst tingitud kurnatus ja läbipõlemine, kiusamine, tülid, karjumine. Evolutsiooniteooria seisukohalt on elu tunnuseks keskkonnaga kohanemine. Kui aga ohutase ei ole enam ratsionaalselt mõeldes hallatav, siis vallanduvad isegi inimestel ürgsed instinktid: põgeneda, rünnata vastu või mängida surnut.

Toksilise töökeskkonnaga kohanemisel tekib grupimõtlemise nähtus, kus inimeste rühmas ilmneb tungiv soov saavutada kokkuleppeid harmoonia nimel ilma kriitilise põhjenduseta või ohtlikke tagajärgi ja alternatiive hindamata. Ühiskond nimetab seda arstide ringkaitseks, kuid tegelikult on arstid ise ka ohvrid selle atmosfääri sees, sest isegi humaansete väärtuste põhjal ei jõuta arusaamani, et ravivigadest rääkimine vabastab nii arstid kui ka patsiendid hingelisest koormast.

Hirm peaks arstidel hoopis tekkima selle ees, et mis võib patsiendiga juhtuda siis, kui jätad raviveast raporteerimata. Siin on tõenäoline põhjus, miks kiiritusravi arstid ja füüsikud ei oponeerinud haigla juhatusele 2018. aastal, et vigade analüüsi ei tohi lõppenuks lugeda, kuigi oldi teadlikud radiobioloogia fundamentaalsetest printsiipidest ja võimalikest hilistest kiiritusravi tüsistustest.

Patsiendikindlustuse seadus võib olla esimene samm, mis vabastab tulevikus arstid hirmust vigade tunnistamise ees ja loodetavasti toob kaasa olulise kultuurimuutuse. Julgus vigu tunnistada annab hingamisruumi empaatiale ja eetilisele käitumisele. Vabandamine annab võimaluse andestusele.

Patsiendi­kindlustuse seadus võib olla esimene samm, mis vabastab tulevikus arstid hirmust vigade tunnistamise ees ja loodetavasti toob kaasa olulise kultuurimuutuse.

Järgmise samm tuleb teha Eesti tervishoius algandmete kvaliteedi parandamise suunas. Siinkohal esitan väljakutse Eesti IT-idudele – hakata välja töötama uue põlvkonna terviseandmete andmebaase.

Arstidel peaks olema töövahendina tipptasemel programmid ja tehisintellekt, mis aitaks kvaliteetsete haiguslugude kirjutamisel nii, et olulised detailid ei jääks märkimata. Tänapäevaste lahenduste rakendamisel peaks ju ometi olema võimalik avaldada näiteks vähiregistri andmeid kasvõi reaalajas, et nende põhjal oleks võimalik teha riiklikul tasemel strateegilisi otsuseid.

Eesti digiühiskond hüppas kunagi julgelt kahe jalaga 21. sajandisse. Nüüd on ka Eesti tervishoiul aeg sinna jõuda!